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國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局

關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見

醫保發〔2019〕54號

文章來源:國家醫療保障局 發布日期:2019-10-11 09:32:47
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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局)、衛生健康委、藥監局:

為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者醫療費用負擔,現就完善“兩病”患者門診用藥保障提出指導意見如下:

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求,以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點,堅持“既盡力而為、又量力而行”原則,探索完善門診慢性病用藥保障機制,增強基本醫保門診保障能力,減輕患者門診用藥費用負擔,不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、鎖定范圍,明確保障內容

(一)明確保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)并采取藥物治療的“兩病”患者。

(二)明確用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物,要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種,優先選用目錄甲類藥品,優先選用國家基本藥物,優先選用通過一致性評價的品種,優先選用集中招標采購中選藥品。

(三)明確保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依托,對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付,政策范圍內支付比例要達到50%以上。各省(區、市)要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。

(四)做好政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接,確保群眾待遇水平不降低,對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等,或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇,繼續按現行政策執行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與住院保障的銜接,進一步規范入院標準,推動合理診療和科學施治。

三、配套改革,確保患者受益

(一)完善支付標準,合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。積極推進藥品集中帶量采購工作,以量換價、招采合一,對列入帶量采購范圍內的藥品,根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布,鼓勵開展按人頭、按病種付費。

(二)保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應,醫療機構要優先使用集中采購中選藥品,不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度,保障患者用藥需求,但要避免重復開藥。

(三)規范管理服務。完善醫保定點服務協議,將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。堅持預防為主、防治結合,落實基層醫療機構和全科醫師責任,加強“兩病”患者健康教育和健康管理,提高群眾防治疾病健康意識。

四、加強領導,做好組織實施

(一)壓實責任,確保待遇落實。各省(區、市)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作,加強統籌協調,本文件印發后一個月內出臺本省實施方案,指導督促統籌地區于2019年11月起開始實施,確保群眾年內享受待遇。

(二)細化分工,加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作,加強指導,密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作,按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理,加強醫療服務行為監管,進一步健全完善“兩病”用藥指南和規范,規范診療行為,確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理。

(三)加強監管,用好管好基金。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管,引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責,密切配合,通力協作,及時研究解決新情況新問題,總結推廣經驗做法,不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

國家醫療保障局

財政部

國家衛生健康委

國家藥監局

2019年9月16日

鏈接:《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》政策解讀

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